犬免疫介导性溶血性贫血的诊治

免疫介导性溶血性贫血（IMHA）指自体抗体、补体或两者同时附着于红细胞膜，引起红细胞免疫破坏，造成溶血的一种疾病。在小动物溶血性疾病中，IMHA是最常见的也是最严重的疾病。国外一资料报道患IMHA犬1年后的存活率只有34%。虽然医疗水平一直在进步，但是近20年来这个统计数据一直没有变化。作者就近日接诊的一例病例进行介绍。

1. 病历介绍
一岁吉娃娃公犬，未去势，体重1.9KG。主诉发病3～4天，精神沉郁，不吃不喝。尿液颜色深为浓茶色。

2. 体格检查
精神沉郁，可视粘膜苍白，心率快，体温正常，毛细血管再充盈时间延长。

3. 实验室检查
3.1 血常规检查

3.2 尿常规检查
尿呈浓茶色，尿胆红素+++，尿蛋白+++，比重1.030，PH 7.0，其它指标正常。
3.3 生化检查
总胆红素、直接胆红素、尿酸、血糖轻度升高，其它指标正常。

4. 诊断
结合病史、临床症状及实验室检查初步诊断为免疫介导性溶血性贫血。

5. 治疗及结果
静脉滴注全血同时应用地塞米松及抗生素治疗。第二天精神明显好转，食饮正常，可视粘膜颜色恢复正常。医嘱口服泼尼松，以后每周用量递减。定期复查。

6. 讨论
6.1 病因
许多IMHA病例，根本无法找到潜在的病因，只能归结为原发性或特发性的。但是有一些IMHA病例，其病因是可以找到的，包括药物、传染病、肿瘤和免疫性疾病等因素。许多慢性感染如脓肿、子宫蓄脓和肾盂肾炎等也会引起继发的免疫性疾病，包括IMHA。IMHA还与疫苗注射有关，一调查报道表明26%IMHA犬在发病前1个月内注射过疫苗。
6.2 临床症状
多数的临床症状都与严重贫血和器官缺氧有关，如肝、肺、心脏、肾脏和小肠。其症状可为急性也可为慢性，包括厌食、嗜睡、虚弱、发烧、粘膜苍白或黄疸、毛细血管再充盈时间延长、肝脾肿大、呼吸困难、脉搏快速、腹部不适和尿色改变。少数病例还有血小板减少症的症状，包括鼻出血、血便、出血斑和瘀点。
6.3 实验室检测
血常规检查可见严重再生性贫血、血红蛋白血症和球形红细胞增多症，有时还存在自体凝集现象，这是IMHA的标志。白细胞一般轻度至明显升高，核左移且有中毒性嗜中性粒细胞。白细胞严重升高时预后不良。
IMHA病畜常伴有血小板减少症。血小板减少会增加并发血栓的风险并增加死亡率。
生化检查可见缺氧或血红蛋白引起的多器官损伤，如氮血症（肾前性或肾性），蛋白、肝酶（ALT、ALP、GGT）和总胆红素增加。高胆红素血症见于胆红素生成增加和清除减少。
凝血检查可早期发现弥散性血管内凝血和血栓症。本病的高死亡率与血栓症有关。
6.4 诊断
本病的诊断主要基于3个标志，即球形红细胞、真性自体凝集和库姆斯试验阳性。只要存在三者之一就可以确诊。约2/3IMHA犬都有大量的球形红细胞。少量的球形红细胞也可见于低磷血症、锌中毒和微血管病。
本病例即结合病史、临床症状及实验室检查作出确诊。
6.5治疗
IMHA最重要的治疗药物是类固醇，它可降低免疫球蛋白与红细胞膜的亲和性和改变巨噬细胞上免疫球蛋白受体的功能和识别能力。还能减少免疫球蛋白和球形红细胞的生成，抑制补体的活化，同时增加网织红细胞的生成。泼尼松也可抑制几种细胞因子（白细胞介素1、白细胞介素6和γ干扰素）的生成，从而抑制T细胞的生成和功能。其它治疗IMHA的药物包括硫唑嘌呤、达那唑和环孢素A等。
多数IMHA病例都需要输血，一般为1－4次。由于IMHA会影响配血和血型的鉴定，输血时一定要用DEA1.1阴性的供血犬，否则易发生意外。
引起IMHA病畜死亡最常见的原因是DIC和血栓症，因此在治疗过程中，应配合抗凝血药物治疗，如肝素、阿斯匹林和华法令。研究表明多数死亡的病畜都存在多器官的血栓栓塞。
对上述治疗均无效者，最后可采取脾切除术。脾切除可断绝B细胞和活性巨噬细胞的来源及消除红细胞破坏的场所。
本病例由于症状较轻，未出现其他明显临床症状，只采用输血及地塞米松治疗，效果亦很明显。
6.6预后
国外一调查表明IMHA犬治疗后30天和1年的存活率为58%和34%。影响预后的因素很多，如白细胞增多。当白细胞中度或严重增多、核左移伴有中毒性粒细胞时，常暗示潜在的中度至严重的组织损伤，预后变差。这些损伤可能是继发于贫血性缺氧、血栓或两者共同作用。最常引起坏死的部位就是肝、脾、肾坏死，其中以肝中心小叶为甚。
当总胆红素高于85μmol/L时，预后不良。高胆红素血症主要是由溶血和肝胆疾病引起的（如肝细胞吸收胆红素、细胞浆转运、存贮、结合或小管分泌功能损伤）。IMHA继发的肝胆疾病主要是由缺氧、血栓症和贫血引起的。
IMHA病畜常出现血小板减少症，这是由于DIC消耗和出血引起血小板丢失增加或免疫介导的血小板破坏增加造成的。大量的调查结果表明IMHA的死亡率与病畜并发血栓症，造成其它组织缺氧和坏死，最终死亡或安乐死有关。