摘要：目前国内对于深度角膜溃疡或角膜穿孔在药物治疗失败后就没有更好的解决办法了，多数临床医生都最终采取眼球摘除的治疗方法。结膜瓣移植手术在临床中的应用，不但可以最大限度地保住动物眼球，很多时候甚至能够挽救动物的视力。我院自2006年10月到2007年7月间共完成了20余例犬猫结膜瓣移植的手术，所有手术都取得了成功。其中很多角膜穿孔的病例在手术后都恢复了视力。本文就手术的适应症、术前准备、手术方法进行了详细的叙述，以此提供给临床医生用于解决更多、更复杂的角膜溃疡性疾病。
关键词：结膜瓣，球结膜，睑结膜，移植
大约在50年前第一次报道了关于兽医临床应用球结膜瓣和睑结膜瓣移植治疗犬的角膜溃疡。所有的动物都有足够的球结膜和睑结膜用于暂时的或永久的移植到角膜。治疗深部的角膜溃疡或角膜穿孔应用结膜瓣移植术，不但可以阻止病情的进一步恶化，同时帮助了角膜愈合，提供脆弱的角膜血管、上皮组织和成纤维细胞，保护了动物的视力。
结膜瓣手术在临床中广泛应用于小动物眼科的角膜深度溃疡、后弹力层膨出和穿透性角膜溃疡。结膜瓣包括既有球结膜或睑结膜以及连带组织（纤维细胞、血管和淋巴细胞）。结膜瓣可以提供角膜额外的支撑和组织，结膜瓣可以提供新鲜的和高度分化的上皮组织。从角巩膜缘，移植的结膜上皮还有额外的杆状细胞的功能，进入到角膜上皮促进其分化。结膜瓣包括血管和淋巴，可提供足够的抗细菌、抗真菌、抗病毒、抗胶原酶和抗蛋白酶的作用。随着结膜瓣的移植同时将抗体、淋巴、血清和巨球蛋白带到角膜溃疡的部位。因为结膜具有丰富的血管，所以全身的抗体能以很高的浓度进入到溃疡的部位，纤维血管化或深层的结膜移植体立刻提供纤维和胶原物质帮助角膜基质的重建。
1. 手术适应症
1.1结膜瓣手术要比第三眼睑瓣手术复杂许多，但比角膜的移植要容易很多。结膜瓣手术用于治疗进行性的和对药物无效的角膜溃疡和真菌性的角膜溃疡，深层的角膜溃疡、角膜穿孔和角膜穿孔伴随虹膜脱出。
1.2结膜瓣的手术有不同方法，分类依据不同的粘膜（球结膜、睑结膜或角膜结膜）和瓣的类型（全部，带状等）。一般从上面的球结膜做结膜瓣的手术最常用，越靠近中央的角膜缺损，结膜瓣的手术就越重要。
1.3不同的手术方法适用于不同的适应症，角膜表面缺损的越大，结膜瓣覆盖的角膜面积就越大，将来影响视力的几率就越大，术后对内眼的检查就越麻烦。
2. 术前准备
2.1不同的结膜瓣手术的准备工作基本相同。常规的全身麻醉，强烈建议使用吸入麻醉，剪掉眼睑的睫毛和毛发，并用棉球仔细的消毒，要求达到外科手术消毒的标准，使用0.5%的聚维酮碘消毒角膜和结膜穹隆，然后用生理盐水冲洗（见图1）。短鼻犬在进行手术前有时需要进行外眼角切开术，以更好的暴露角膜。
2.2球结膜瓣手术已经在小动物眼科应用的越来越广泛，因为它对视力和内眼的检查影响最小，又能够更好地让药物渗透到眼睛的前房。准备工作并不困难，但角膜床的准备工作是非常重要的。所有坏死的角膜组织都要剪掉，以保证结膜瓣能够很确切的附着于角膜的基底和周边，这样就有利于缝合。结膜瓣要足够大，这样才能遮盖住整个溃疡的角膜，一般结膜瓣的直径应该比角膜溃疡的直径大1-2毫米。这种结膜瓣的手术适用于中央部位的角膜溃疡、中央周边的和周边角膜的缺损。
2.1不同的结膜瓣手术的准备工作基本相同。常规的全身麻醉，强烈建议使用吸入麻醉，剪掉眼睑的睫毛和毛发，并用棉球仔细的消毒，要求达到外科手术消毒的标准，使用0.5%的聚维酮碘消毒角膜和结膜穹隆，然后用生理盐水冲洗（见图1）。短鼻犬在进行手术前有时需要进行外眼角切开术，以更好的暴露角膜。
2.2球结膜瓣手术已经在小动物眼科应用的越来越广泛，因为它对视力和内眼的检查影响最小，又能够更好地让药物渗透到眼睛的前房。准备工作并不困难，但角膜床的准备工作是非常重要的。所有坏死的角膜组织都要剪掉，以保证结膜瓣能够很确切的附着于角膜的基底和周边，这样就有利于缝合。结膜瓣要足够大，这样才能遮盖住整个溃疡的角膜，一般结膜瓣的直径应该比角膜溃疡的直径大1-2毫米。这种结膜瓣的手术适用于中央部位的角膜溃疡、中央周边的和周边角膜的缺损。
3. 手术方法
在角膜溃疡的部位建立结膜瓣床，用刀片刮除所有坏死的组织。这些组织多数会表现为发白、浑浊或非常软。在角巩膜缘向结膜穹隆分离，结膜瓣的尺寸和大小决定于角膜缺损的大小。结膜瓣应该比缺损角膜的直径大1-2毫米。目的是使结膜瓣更好地遮盖住缺损的角膜，在分离时使用弯头的小的眼科剪即可，然后剪成需要的尺寸和大小。结膜瓣不要拽得过紧或折转大于45°角。先固定结膜瓣的最远端，然后围绕缺损角膜周围进行间段缝合（5-0或7-0无损伤的可吸收线缝合）（见图2）。
在角膜溃疡的部位建立结膜瓣床，用刀片刮除所有坏死的组织。这些组织多数会表现为发白、浑浊或非常软。在角巩膜缘向结膜穹隆分离，结膜瓣的尺寸和大小决定于角膜缺损的大小。结膜瓣应该比缺损角膜的直径大1-2毫米。目的是使结膜瓣更好地遮盖住缺损的角膜，在分离时使用弯头的小的眼科剪即可，然后剪成需要的尺寸和大小。结膜瓣不要拽得过紧或折转大于45°角。先固定结膜瓣的最远端，然后围绕缺损角膜周围进行间段缝合（5-0或7-0无损伤的可吸收线缝合）（见图2）。
4. 术后的管理
4.1经常使用临时的部分眼睑缝合术，降低眼睑的创伤手术部位，减少暴露的时间，提供一种压力给结膜瓣使其更好地粘于角膜，局部使用药物，允许动物视物，经常的复诊。必须佩戴伊丽沙白项圈，以防止自身的损伤，一般需要戴2周左右。局部使用的药物是用来治疗角膜溃疡和继发的葡萄膜炎。全身使用抗菌素一方面可以控制角膜的细菌感染，同时也可控制角膜的继发感染。局部使用散瞳药物，比如1%的阿托品，一到数次，主要是保持瞳孔的散大，但是过长时间的使用阿托品眼药会减少50%或更高比例泪液的产生。局部或全身的治疗大约5-10天，直到结膜瓣已经长好，局部的抗菌素、糖皮质激素和环孢A眼药使用20-30天，用来降低角膜的癍痕和色素的形成。
4.2通常无须拆线，除非缝合线对动物的角膜有刺激，一般在8-10周的时候，局部滴表面麻醉药物就可以将多余的结膜瓣剪掉，与角膜粘连的结膜不需要剪掉，除非局部过于突出（见图3）。黏附于角膜的结膜慢慢就会有色素沉着。
4.1经常使用临时的部分眼睑缝合术，降低眼睑的创伤手术部位，减少暴露的时间，提供一种压力给结膜瓣使其更好地粘于角膜，局部使用药物，允许动物视物，经常的复诊。必须佩戴伊丽沙白项圈，以防止自身的损伤，一般需要戴2周左右。局部使用的药物是用来治疗角膜溃疡和继发的葡萄膜炎。全身使用抗菌素一方面可以控制角膜的细菌感染，同时也可控制角膜的继发感染。局部使用散瞳药物，比如1%的阿托品，一到数次，主要是保持瞳孔的散大，但是过长时间的使用阿托品眼药会减少50%或更高比例泪液的产生。局部或全身的治疗大约5-10天，直到结膜瓣已经长好，局部的抗菌素、糖皮质激素和环孢A眼药使用20-30天，用来降低角膜的癍痕和色素的形成。
4.2通常无须拆线，除非缝合线对动物的角膜有刺激，一般在8-10周的时候，局部滴表面麻醉药物就可以将多余的结膜瓣剪掉，与角膜粘连的结膜不需要剪掉，除非局部过于突出（见图3）。黏附于角膜的结膜慢慢就会有色素沉着。
5. 小结与体会
5.1结膜瓣移植术适用于深度角膜溃疡、后弹力层膨出、角膜穿孔和慢性复发性的角膜溃疡等眼科急症。一般的浅层角膜溃疡没有必要进行此类手术。
5.2结膜瓣提供了机械性的支撑同时也用纤维化的物质填充了缺损的基质，同时立刻提供给细胞生长所需的血液供应。结膜组织只是粘连上皮缺损的部分。
5.3分离结膜瓣时一定要避免将过多的结膜瓣下的连带组织一同分离，最终造成局部癍痕严重的发生。
5.4结膜瓣不可以过窄，因为这样会影响结膜瓣的血液循环，影响结膜瓣移植的手术成功率。
5.5结膜瓣的直径一定要大于溃疡面的直径，一般大于1-2mm，这样才能将整个溃疡面遮盖。
5.6角膜瓣折转的角度小于45°，才可以保证结膜瓣血液循环的正常进行。
5.7不要过紧的牵拉结膜瓣，避免影响结膜瓣的血液循环。
5.8当角膜穿孔的病例发生时，一定要术后全身使用糖皮质激素，控制继发的葡萄膜炎。但不要局部使用糖皮质激素。
5.9结膜瓣移植术最关键的在于角膜床的创建，一定要在结膜瓣缝合于角膜前时，对角膜进行角膜清创术清除不稳定的角膜上皮和祛除坏死的角膜组织。
5.10在猫因为疱疹病毒导致的角膜溃疡发生时，不要进行角膜的清创术，因为这样会造成病毒的扩散。
5.11在小动物，结膜瓣移植术的成功率比较高，成功率大约为90%。
5.1结膜瓣移植术适用于深度角膜溃疡、后弹力层膨出、角膜穿孔和慢性复发性的角膜溃疡等眼科急症。一般的浅层角膜溃疡没有必要进行此类手术。
5.2结膜瓣提供了机械性的支撑同时也用纤维化的物质填充了缺损的基质，同时立刻提供给细胞生长所需的血液供应。结膜组织只是粘连上皮缺损的部分。
5.3分离结膜瓣时一定要避免将过多的结膜瓣下的连带组织一同分离，最终造成局部癍痕严重的发生。
5.4结膜瓣不可以过窄，因为这样会影响结膜瓣的血液循环，影响结膜瓣移植的手术成功率。
5.5结膜瓣的直径一定要大于溃疡面的直径，一般大于1-2mm，这样才能将整个溃疡面遮盖。
5.6角膜瓣折转的角度小于45°，才可以保证结膜瓣血液循环的正常进行。
5.7不要过紧的牵拉结膜瓣，避免影响结膜瓣的血液循环。
5.8当角膜穿孔的病例发生时，一定要术后全身使用糖皮质激素，控制继发的葡萄膜炎。但不要局部使用糖皮质激素。
5.9结膜瓣移植术最关键的在于角膜床的创建，一定要在结膜瓣缝合于角膜前时，对角膜进行角膜清创术清除不稳定的角膜上皮和祛除坏死的角膜组织。
5.10在猫因为疱疹病毒导致的角膜溃疡发生时，不要进行角膜的清创术，因为这样会造成病毒的扩散。
5.11在小动物，结膜瓣移植术的成功率比较高，成功率大约为90%。
附图
参考文献
[1] Kirk N.Gelatt Janice P.Gelatt Small animal ophthalmic surgery,181-216.
[2] Andrade,A.L.,Laus,J.L., Figueiredo, F. and Batista, C.M.(1999)The use of preserved equine renal capsule to repair lamellar corneal lesions in normal dogs. Vet. Ophthalmol.2:79-82.
[3] Cella , F.(1961) coneal graft in the dog . Advan. In small Animal Pract.3:101-103.
[1] Kirk N.Gelatt Janice P.Gelatt Small animal ophthalmic surgery,181-216.
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[3] Cella , F.(1961) coneal graft in the dog . Advan. In small Animal Pract.3:101-103.
